Qu'est-ce que l'instabilité de l'épaule ?
L'épaule est une articulation complexe composée de l'humérus qui s'articule avec la glène de l'omoplate : l’emboîtement est très limité (25 à 35 % de contact entre les 2 os) et les ligaments sont faibles et souvent détendus. Cette configuration anatomique permet à l'épaule d'être peu contrainte et ainsi de d'offrir une mobilité de 360° permettant la réalisation de tous les gestes du quotidien. Toutefois, cette grande mobilité rend l'épaule instable, davantage que la hanche et l'épaule est l'articulation du corps qui se luxe le plus facilement. L'instabilité de l'épaule concerne 1,7% de la population et représente 11 % des traumatismes de l'épaule.
Il existe différents types de luxation de l'épaule : la luxation antéro-interne est la plus fréquente avec 95% des cas. La luxation postérieure est bien plus rare et peut survenir en cas de crise d'épilepsie, d'une électrocution ou d'un épisode traumatique. Chez les patietns hyperlaxes, la luxation peut suivre plusieurs directions et l'instabilité sera qualifiée de multi-directionnelle.
Le premier épisode est traumatique et constitue un tournant pour l’épaule. Le risque de récidive est grand après un premier épisode. Plus le nombre de récidive augmente plus le risque augmente à chaque épisode jusqu’à survenir pour des mouvements anodins. Les causes principales sont :
Il existe différents types de luxation de l'épaule : la luxation antéro-interne est la plus fréquente avec 95% des cas. La luxation postérieure est bien plus rare et peut survenir en cas de crise d'épilepsie, d'une électrocution ou d'un épisode traumatique. Chez les patietns hyperlaxes, la luxation peut suivre plusieurs directions et l'instabilité sera qualifiée de multi-directionnelle.
Le premier épisode est traumatique et constitue un tournant pour l’épaule. Le risque de récidive est grand après un premier épisode. Plus le nombre de récidive augmente plus le risque augmente à chaque épisode jusqu’à survenir pour des mouvements anodins. Les causes principales sont :
- un traumatisme violent (accident de moto, sport à risque...),
- le mouvement d’armé du bras comme lors d’un smash au tennis ou au hand ball,
- une chute sur la main, le corps en rotation.
Lors de l’accident, en se déboîtant, la tête arrache le bourrelet vers l’avant et détache la capsule habituellement fixée sur l’os. Une fracture du bord antéro inférieur de la glène peut survenir. L’absence fréquente de cicatrisation de ces lésions favorise alors les récidives, on parle alors d’instabilité de l'épaule. L'âge du patient au moment de la première luxation est un élément prépondérant pour évaluer le risque de récidive :
- si la première luxation survient après 20 ans, le risque de récidive est de 50 %,
- si la première luxation survient après 40 ans, les récidives sont rares.
Les récivides surviennent le plus souvent dans les deux premières années après l'accident. Au fil du temps, le traumatisme à l'origine de la luxation est de moins en important et certains patients décrivent même des luxations durant leur sommeil. Ces luxations sont très douloureuses et responsables d'une auto-limitation du patient dans ses gestes de la vie quotidienne ou au sport en raison d'une forte appréhension à la réalisation de certains mouvements.
Comment diagnostiquer une instabilité de l'épaule ?
Le diagnostic de la luxation de l'épaule est tout d’abord fait lors de l’examen par votre chirurgien, le docteur Victor KATZ, orthopédiste du sport et des membres supérieurs à Paris et à Tremblay-en-France.
L’instabilité antérieure de l'épaule peut se définir sous 3 formes cliniques :
L’instabilité antérieure de l'épaule peut se définir sous 3 formes cliniques :
- luxation vraie d'origine traumatique, nécessitant une réduction en milieu d'hospitalier,
- des épisodes multiples de subluxations douloureuses qui correspondent à une mobilité anormale de la tête de l'épaule par rapport à la glène,
- épaule douloureuse sans luxation ou subluxation avérée mais avec une sensation d’appréhension, et en particulier une appréhension pour mettre le bras en arrière et en rotation externe (hand-ball, baseball, service du tennis ...).
Dans tous les cas, l’examen clinique du patient provoque une forte appréhension lorsqu’on porte le bras en abduction / rotation externe, celui ci a l’impression que l’épaule va se déboîter. Si le même mouvement est réalisé avec l’autre main, la sensation d’instabilité disparaît (test de recentrage positif). Enfin l'examen clinique évaluera la présence de signes d’hyperlaxité au niveau des autres articulations et d’éventuelles complications : atteinte du nerf axillaire, lésions vasculaires, rupture de la coiffe des rotateurs (plus fréquente à partir de 40 ans et chez 80 % des patients après 60 ans ).
Quels examens complémentaires sont nécessaires au diagnostic ?
Pour établir l'analyse et le diagnostic par le docteur KATZ, orthopédiste du sport et des membres supérieurs à Paris, les examens nécessaires sont la radiographie conventionnelle et l'arthroscanner :
1 : La radiographie conventionnelle
C'est l'examen de base qui permettra d'analyser les lésions de l'humérus et de la scapula. Même si elle d'apparence normale, elle n'élimine pas le diagnostic. La radio révèle souvent les traces des anciennes luxations : une fracture du bord antéro-inférieur de la glène, un émoussement de celle-ci ou encore une encoche à la partie postérieure de la tête humérale. En cas d'accident, une radio de l'épaule luxée est toujours très utile.
2 : L'arthroscanner
Cet examen consiste à réaliser un scanner après injection de produit de contraste permettant la visualisation des différents éléments tendineux ou cartilagineux, non visibles sur les radiographies ou le scanner simple, et permet donc l’appréciation de l’importance des lésions et permet de guider le choix de la technique chirurgicale qui sera ensuite proposée.
Quels sont les traitements possibles ?
Après 2 épisodes de luxation ou de subluxation avérées, une stabilisation chirurgicale est indiquée. Cette intervention poursuit différents objectifs :
- éviter d'autres luxations à répétition,
- éviter les lésions dégénératives associées aux luxations,
- permettre une reprise d'une vie normale et une "utilisation" de l'épaule sans appréhension.
Les deux principales techniques chirurgicales sont :
- la mise en place d'une butée osseuse, c'est l'intervention de Latarjet,
- la réinsertion et la retente des ligaments et de la capsule articulaire arrachée, c'est l'intervention de Bankart.
Le choix entre ces deux techniques dépend de l’âge, de l’existence de lésions osseuses, du type de sport et du niveau sportif.
Présentation de l'opération de Latarjet
La mise en place d'une butée osseuse est recommandée pour les sportifs avec des activités violentes, les professions avec des gestes violents ou des risques d'arrachement. En l'absence d'hyper-laxité constitutionnelle, elle sera également indiquée pour le traitement des lésions osseuses glénoïdienes ou humérales d'importance.
La butée est réalisée par le prélèvement d'une partie de la coracoïde, os situé juste sous la clavicule. Cette butée sera positionnée en avant de la glène pour créer un effet de butée à l'endroit habituel de luxation de l'épaule. Au cours de l'intervention, votre chirurgien-orthopédiste des membres supérieurs, le docteur Victor KATZ transposera également les tendons et les muscles qui vont alors venir se positionner en avant de la tête de l’humérus et la maintenir à sa place lors des mouvements habituellement luxant.
La butée est réalisée par le prélèvement d'une partie de la coracoïde, os situé juste sous la clavicule. Cette butée sera positionnée en avant de la glène pour créer un effet de butée à l'endroit habituel de luxation de l'épaule. Au cours de l'intervention, votre chirurgien-orthopédiste des membres supérieurs, le docteur Victor KATZ transposera également les tendons et les muscles qui vont alors venir se positionner en avant de la tête de l’humérus et la maintenir à sa place lors des mouvements habituellement luxant.
L'opération de Latarjet est réalisée sous anesthésie générale et nécessite une hospitalisation de 48 heures. Suite à l'intervention, le bras sera immobilisé en écharpe ou le long du corps pendant 3 semaines, la main et le coude pouvant être utilisés immédiatement. Le patient débute immédiatement une rééducation passive en reproduisant les mouvements appris par le kinésithérapeute. Des soins réalisés par un infirmier tous les deux jours pendant quinze jours seront prescrits.
La rééducation débute au terme de la période d'immobilisation pour une durée de 1 à 3 mois, elle vise à récupérer au mieux la fonction et les amplitudes. La reprise du sport violent est envisageable au bout de 5 mois.
Présentation de l'opération de Bankart
Cette intervention concerne plutôt les sujets sportifs sans choc important sur l’épaule, et les cas avec des lésions osseuses modérées, à condition qu’il n’existe pas d'hyperlaxité. Cette intervention consiste à réinsérer le bourrelet et le ligament gléno-huméral inférieur sur la glène par voie arthroscopique à l'aide d'implants. Ce geste peut aussi être associé à un comblement de l'encoche postérieure au moyen du tendon du sous-épineux que l'on plaque dans la zone de defect osseux.
Réalisée sous anesthésie générale, l'opération de Bankart peut être réalisée en ambulatoire ou nécessiter une hospitalisation de 24 heures. Une immobilisation par écharpe est mise en place pour une durée de 4 semaines. Des soins infirmiers devront être réalisés par un infirmier tous les 2 jours pendant 15 jours. La rééducation débute à l'issue de la période d'immobilisation.
Bien que la récupération soit plus rapide et les cicatrices moins importantes, l'opération de Bankart présente un taux de récidive plus importante et une intervention de mise en place d'une butée peut toujours être réalisée dans un second temps en cas de récidive sur une intervention de ce type.
Réalisée sous anesthésie générale, l'opération de Bankart peut être réalisée en ambulatoire ou nécessiter une hospitalisation de 24 heures. Une immobilisation par écharpe est mise en place pour une durée de 4 semaines. Des soins infirmiers devront être réalisés par un infirmier tous les 2 jours pendant 15 jours. La rééducation débute à l'issue de la période d'immobilisation.
Bien que la récupération soit plus rapide et les cicatrices moins importantes, l'opération de Bankart présente un taux de récidive plus importante et une intervention de mise en place d'une butée peut toujours être réalisée dans un second temps en cas de récidive sur une intervention de ce type.
Quelles sont les complications éventuelles des traitements chirurgicaux ?
Comme toute intervention chirurgicale, des complications générales et spécifiques peuvent advenir parmi lesquelles nous pouvons mentionner :
- La récidive : le taux de récidives varie entre 2 et 4 % en fonction des études pour les butées, le taux est légèrement supérieur pour les techniques arthroscopiques (5 à 10 %).
- La raideur : la rotation externe peut être réduite d’une dizaine de degrés, la rééducation est alors très utile.
- La fracture de vis est possible notamment après un traumatisme,
- une infection post-opératoire dont le traitement est d'autant plus aisée que le diagnostic et la prise en charge sont précoces
- Une capsulite : elle correspond à une épaule douloureuse chaude puis raide. Cette évolution est rare mais préoccupante ; elle peut s’étendre sur 18 mois.
- une non consolidation de la butée.
Le docteur Victor KATZ, chirurgien orthopédiste des membres supérieurs à Paris et à Tremblay-en-France, prend en charge toutes vos pathologies de l'épaule, des mains, du coude et du poignet.
Cette fiche pédagogique ne remplace en rien une visite chez votre médecin, lui seul est à même d’établir un diagnostic pertinent et de vous proposer un traitement adapté à votre situation clinique.
