La fracture de la clavicule

La clavicule est un os long qui relie le sternum à l’acromion (partie externe de l’omoplate). Véritable poutre de liaison entre le thorax et l’épaule, elle sert d’ancrage à de nombreux muscles (épaule, thorax, cou) et protège des structures vasculo-nerveuses importantes qui passent sous son tiers interne.

Les fractures représentent environ 15 % de l’ensemble des fractures. Elles surviennent le plus souvent à la suite :

• d’un choc direct sur l’épaule (chute à vélo, en ski, sports de contact),
• d’un accident de la voie publique (moto, scooter, trottinette),
• plus rarement d’une chute de sa hauteur chez le sujet âgé.

Deux zones sont principalement touchées :

• la diaphyse (partie centrale et longue), la plus fréquente,
• le quart latéral (externe), près de l’articulation acromio-claviculaire.

Examen clinique

Le tableau clinique d’une fracture de la clavicule rend généralement le diagnostic évident. Lors de la consultation à Paris ou Tremblay-en-France, le Dr Katz recherche :

• une douleur vive localisée,
• un abaissement de l’épaule,
• un hématome et un œdème en regard,
• parfois une saillie mobile sous la peau (déplacement).

L’interrogatoire précise le mécanisme du traumatisme et recherche d’éventuelles complications (plaie, fourmillements, déficit de force, douleur thoracique, gêne respiratoire).

Les examens complémentaires

La radiographie de la clavicule (de face et incidences complémentaires) est l’examen de base. Elle permet d’identifier le siège de la fracture, le degré de déplacement et le nombre de fragments et une éventuelle atteinte articulaire.

Selon le contexte, d’autres examens peuvent être demandés :

• Scanner 3D en cas de fracture complexe (cartographie précise des fragments),
• Échographie si suspicion de lésion vasculaire,
• Électromyogramme si suspicion d’atteinte nerveuse.

Le choix thérapeutique dépend de la localisation, du déplacement, de l’âge, du niveau d’activité et de la présence de complications.

1) Traitement conservateur

Il s’agit du traitement le plus fréquent lorsque la fracture est non ou peu déplacée. Il consiste en l’immobilisation par écharpe ou anneaux claviculaires pour maintenir l’épaule et diminuer la douleur ; ce dispositif ne « réduit » pas la fracture mais favorise la consolidation en limitant les mouvements.

Les 10 premiers jours sont souvent les plus durs car les douleurs sont vives avant de s’atténuer. La consolidation survient en moyenne en 5 à 6 semaines, avec formation d’un cal osseux (parfois palpable). La durée de la cicatrisation dépend de l’âge, en effet, elle est plus rapide chez l’enfant.

Une rééducation est prescrite pour récupérer les amplitudes et la force, et la reprise du sport devra attendre entre 6 semaines et 3 mois selon le type de fracture, l’évolution radiologique et la discipline.

2) Traitement chirurgical

Il est indiqué lorsque la fracture ne peut consolider correctement sans réduction, ou en présence de facteurs de risque :

• déplacement important ou raccourcissement de la clavicule,
• fragments saillants menaçant la peau,
• complications vasculaires/nerveuses,
• fracture ouverte ou associée (omoplate, luxation d’extrémité, fractures bilatérales, autres lésions du membre supérieur),
• exigence fonctionnelle élevée (sportifs, travailleurs de force).

L’intervention (sous anesthésie générale) vise à réaligner les fragments et à les stabiliser par une plaque anatomique vissée (parfois complétée de vis/cerclages adaptés).

La plaque peut être retirée secondairement (souvent 12 – 18 mois plus tard) si elle gêne ou selon l’avis du chirurgien.

Cette technique offre plusieurs avantages :

• restauration immédiate de l’anatomie,
• diminution rapide de la douleur,
• mobilisation plus précoce.

On distingue les complications immédiates liées au traumatisme et les complications secondaires liées à l’évolution ou au traitement.

Complications immédiates (rares, contextes à haute énergie)

• Lésions cutanées (plaie, menace cutanée),
• Atteinte vasculaire (hémorragie, pouls diminué),
• Atteinte pulmonaire (douleur thoracique, dyspnée),
• Atteinte nerveuse (fourmillements, faiblesse).

Ces cas requièrent une prise en charge spécialisée rapide.

Complications secondaires (rares, < 1 %)

Le cal vicieux 

Il découle d’une consolidation en mauvaise position (déplacement devenu définitif). Bien que souvent bien toléré, une chirurgie peut être discutée en cas de gêne esthétique ou de compression (exceptionnelle) des éléments vasculo-nerveux (syndrome du défilé costo-claviculaire).

La pseudarthrose

Cette absence de consolidation après 3 ou 6 mois peut avoir plusieurs facteurs de risque : déplacement important, écart inter-fragmentaire, fracture multi-fragmentaire, immobilisation insuffisante.

On distingue plusieurs types de pseudarthroses :

• Pseudarthrose aseptique (la plus fréquente après traitement orthopédique). L’intervention est nécessaire car cette pathologie est souvent mal tolérée par le patient. Le traitement chirurgical d’une pseudarthrose de la clavicule nécessite la mise en place d’une plaque vissée, avec une greffe osseuse qui sera prélevée au niveau de l’os iliaque.  La plaque est préférentiellement posée sur le devant de la clavicule pour éviter de léser les éléments vasculo-nerveux.
• Pseudarthrose septique (rare, après chirurgie). Cette infection responsable de la non-consolidation nécessite une prise en charge en deux temps : ablation du matériel et traitement de l’infection, puis reconstruction. Parfois, un fixateur externe temporaire peut être nécessaire.
• Pseudarthrose congénitale. Cette forme est très rare et correspond à l’absence d’ossification de noyaux embryonnaires découverte à la naissance ou dans la prime enfance. Elles sont souvent bien tolérées et une simple surveillance suffit. Dans le cas contraire, une greffe osseuse sera nécessaire à partir de 5-6 ans.

La nécrose cutanée

Peu fréquente, elle est délicate à traiter : elle peut nécessiter des soins locaux prolongés ou une intervention de couverture par lambeaux.

Autres complications de la chirurgie

• Algodystrophie (douleur, chaleur puis raideur prolongée),
• Infection (le pronostic dépend d’un diagnostic précoce),
• Hématome (parfois à évacuer),
• Hypoesthésie au voisinage de la cicatrice (souvent transitoire),
• Atteinte vasculo-nerveuse (exceptionnelle, d’où la prudence opératoire).

Un suivi régulier avec radiographies de contrôle et adaptation de la rééducation limite le risque de séquelles.