Instabilité et luxation de l’épaule

L’épaule relie la tête de l’humérus à la glène de l’omoplate. Cette articulation sphérique, très mobile mais peu emboîtée (à peine 30 % de contact entre les deux surfaces), est stabilisée par une capsule, des ligaments et les tendons de la coiffe des rotateurs. Lorsque cette stabilité naturelle est rompue, par un choc, une chute ou une hyperlaxité, la tête humérale peut sortir de la glène : c’est la luxation de l’épaule.

Les types de luxations

• Luxation antérieure (95 % des cas) : la tête humérale se déplace vers l’avant.
• Luxation postérieure, plus rare : souvent liée à une électrocution, une crise convulsive ou un traumatisme violent.
• Instabilité multidirectionnelle : observée chez les patients hyperlaxes, avec des épisodes dans plusieurs directions.

Le premier épisode traumatique est souvent un tournant : il fragilise les structures capsulo-ligamentaires et augmente le risque de récidive, surtout chez les patients jeunes.

Risque de récidive selon l’âge

• Avant 20 ans, le risque de récidive tourne autour de 90% ;
• Entre 20 et 40 ans nous constatons environ 50% de récidives ;
• Après 40 ans les récidives sont plus rares, mais une lésion de la coiffe devient plus probable.

Avec le temps, les luxations peuvent survenir à la suite de mouvements anodins, voire pendant le sommeil. Elles entraînent douleur, appréhension et perte de confiance dans le bras, limitant les gestes quotidiens ou sportifs.

Le diagnostic est avant tout clinique. Le Dr Victor Katz, orthopédiste du sport et des membres supérieurs, évalue les circonstances du traumatisme, la fréquence des épisodes et la gêne ressentie.

Les formes cliniques principales incluent :

• Luxation vraie : déplacement complet de la tête humérale, nécessitant une réduction en urgence.
• Subluxations répétées : déboîtements partiels, spontanément réductibles mais douloureux.
• Épaule douloureuse instable : pas de luxation complète, mais une sensation de déboîtement ou d’appréhension.

Lors de l’examen, la mise en abduction et rotation externe du bras déclenche souvent une appréhension immédiate, signe caractéristique d’instabilité. Le test de recentrage manuel confirme la gêne : lorsque le chirurgien maintient la tête humérale, la sensation d’instabilité disparaît.

L’examen recherche aussi une hyperlaxité généralisée, une atteinte neurologique (notamment du nerf axillaire) et, chez les patients de plus de 40 ans, une rupture de la coiffe des rotateurs (présente dans près de 80 % des cas après 60 ans).

Après un ou deux épisodes de luxation, une stabilisation chirurgicale est souvent indiquée, notamment chez les patients jeunes ou sportifs.

Les objectifs du traitement sont de prévenir les récidives, d’éviter l’usure articulaire prématurée et de rendre confiance au patient dans l’usage de son épaule.

Deux grandes techniques sont utilisées par le Dr Katz :

1. L’opération de Latarjet (butée osseuse) ;
2. L’opération de Bankart (réinsertion arthroscopique).

L’opération de Latarjet

La technique de Latarjet est recommandée pour les sportifs de contact, les travailleurs manuels ou en cas de lésions osseuses importantes.

Le principe est de créer une butée osseuse pour renforcer la stabilité : le chirurgien prélève une partie de la coracoïde, un petit os situé sous la clavicule, et la fixe en avant de la glène. Ce “nouveau rebord” empêche la tête humérale de se déboîter et agit comme une barrière mécanique et musculaire. L’intervention, réalisée sous anesthésie générale en ambulatoire, dure environ une heure.

Après l’opération, le bras est immobilisé en écharpe pendant trois semaines, mais le coude et la main peuvent être mobilisés immédiatement. Les soins infirmiers sont réalisés tous les deux jours pendant quinze jours.

La rééducation débute ensuite et s’étend sur un à trois mois, avec un travail progressif de la mobilité puis du renforcement. La reprise du sport de contact est envisageable après environ quatre mois.

L’opération de Bankart

L’intervention de Bankart s’adresse plutôt aux patients jeunes, sans hyperlaxité, et présentant une instabilité sans perte osseuse majeure.

Réalisée sous arthroscopie, cette technique consiste à réinsérer le bourrelet glénoïdien et à retendre la capsule antérieure à l’aide de mini-implants résorbables.

Dans certains cas, le Dr Katz complète le geste par un comblement de l’encoche humérale à l’aide du tendon du sous-épineux, pour éviter une récidive lors des rotations.

L’opération est effectuée sous anesthésie générale, souvent en chirurgie ambulatoire (ou 24 h d’hospitalisation). Le bras est ensuite immobilisé pendant quatre semaines. Les soins infirmiers et la surveillance de la cicatrice sont identiques à la chirurgie de Latarjet.

La rééducation débute à la fin de l’immobilisation, avec une reprise progressive des gestes du quotidien, puis du sport à partir du quatrième mois.

Bien que moins invasive, la technique de Bankart présente un taux de récidive légèrement supérieur (5 à 10 %) à celui de la butée (2 à 4 %). En cas de récidive, une intervention de type Latarjet peut être réalisée secondairement.

Comme toute intervention chirurgicale, des complications générales et spécifiques peuvent advenir parmi lesquelles nous pouvons mentionner :

• La récidive : le taux de récidives varie entre 2 et 4% en fonction des études pour les butées, le taux est légèrement supérieur pour les techniques arthroscopiques (5 à 10%).
• La raideur : la rotation externe peut être réduite d’une dizaine de degrés, la rééducation est alors très utile.
• La fracture de vis est possible notamment après un traumatisme,
• Une infection post-opératoire dont le traitement est d’autant plus aisée que le diagnostic et la prise en charge sont précoces
• Une capsulite : elle correspond à une épaule douloureuse chaude puis raide. Cette évolution est rare mais préoccupante ; elle peut s’étendre sur 18 mois.
• Une non consolidation de la butée. 

Un suivi rigoureux et une rééducation bien conduite permettent de limiter ces complications et d’obtenir une récupération complète dans la majorité des cas.